תושבי ישראל שהגיעו לגיל פרישה העומדים במבחני הזכאות של המוסד לביטוח לאומי, עשויים להיות זכאים לגמלת סיעוד.

מבחני הזכאות הם כדלקמן:

1. המבוטח הינו תושב ישראל שהגיע לגיל הפרישה;

2. מבחן הכנסות (ראו להלן);

3. המבוטח אינו מקבל קצבה לשירותים מיוחדים לנכים קשים (במסגרת מחלקת נפגעי עבודה או נכות כללית), ואינו מקבל גמלה לטיפול אישי או להשגחה מאוצר המדינה (המקבל גמלה כזאת יבחר בינה ובין גמלת הסיעוד שעל פי חוק ביטוח סיעוד).

4. המבוטח נמצא זקוק במידה רבה לעזרתו של אדם אחר בביצוע פעולות היום-יום (להתלבש, להתרחץ, לאכול, לטפל בהפרשות, להתהלך בבית וכדומה), או הוא נמצא זקוק להשגחה בבית למען בטיחותו ובטיחות הסובבים אותו.

5. המבוטח גר בביתו, לא במוסד. מי שנמצא במוסד סיעודי או בבית אבות (מוסדות החייבים ברישוי של משרד הבריאות או משרד הרווחה) לא יהיה זכאי לגמלה. ואולם מי שמאושפז בבית חולים כללי, יהיה זכאי לגמלה במהלך 14 הימים הראשונים לאשפוז.

מבחן הכנסות:

בבדיקת הזכאות מובאת בחשבון הכנסות של המבוטח, או של שני בני הזוג אם מדובר במבוטח המתגורר עם בן זוג. סכומי ההכנסות ושיעור הזכאות לגמלה הם כדלקמן:

	סכום ההכנסה	סכום הגמלה
יחיד	עד 8,619 ש"ח	גמלה מלאה
יחיד	מעל 8,619 ש"ח ועד  12,929 ש"ח	גמלה מופחתת בשיעור של 50%
זוג	עד 12,929 ש"ח	גמלה מלאה
זוג	מעל 12,929 ש"ח ועד 19,394 ש"ח	גמלה מופחתת בשיעור של 50%

(הסכומים בטבלה מעודכנים ליום 1.1.12)

 קצבה חודשית בשל רדיפות הנאצים ("רנטה"), המשולמת על ידי מדינה אחרת, לא תובא בחשבון כהכנסה.

הגשת תביעה

תביעה על פי חוק ביטוח סיעוד יש להגיש למוסד לביטוח לאומי על גבי טופס, שאותו ניתן לקבל בסניפי המוסד לביטוח לאומי או להורידו מאתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי.

אם יימצא כי המבוטח עומד בקריטריונים המפורטים לעיל, יישלח אל המבוטח איש מקצוע (בדרך כלל אח/אחות בריאות הציבור) על מנת לבדוק את המבוטח בביתו ולקבוע את מידת התלות של המבוטח בזולת. על פי תוצאות הבדיקה של האח/ות יקבע המוסד לביטוח לאומי אם המבוטח זכאי לגמלת סיעוד, את שיעור גמלת הסיעוד ואת תקופת הזכאות. במקרים שבהם מדובר בהגבלה זמנית בתפקוד המבוטח, תינתן גמלת סיעוד לתקופה זמנית.

בדיקת התפקוד והערכת תלות

כדאי מאד כי הבדיקה תיערך בנוכחות אדם נוסף – מטפל, בן משפחה, רופא וכיו"ב. הבודק יערוך תשאול, אשר יכלול שאלות על הרגלי היומיום של המבוטח ועל אופן התפקוד, תרופות שנוטל המבוטח, ממי מקבל עזרה בדרך כלל וכו'. בהמשך יערוך הבודק סיור בבית על מנת לאמוד את מצבו והתאמתו למצב המבוטח. לאחר מכן יערוך הבודק בדיקה פיזית שמטרתה לבדוק את כושר הביצוע של פעולות יומיומיות בסיסיות: מעבר מישיבה לעמידה וההיפך, קימה ממיטה ושכיבה בחזרה, התניידות בבית (עצמאי, בעזרת מקל, הליכון, תמיכה בקירות וכו'), הלבשה, רחצה (נטילת ידיים, רחצת ראש וגוף), חימום מזון והגשתו.

במידה שניתן לקבוע על יסוד עיון במסמכים רפואיים כי המבוטח מצוי ברמת תלות מוחלטת בעזרת הזולת בביצוע פעולות היום יום, לא תתבצע בדיקה בבית המבוטח.

מבוטח בן 90 ומעלה, יוכל לבחור בביצוע הערכה התפקוד על ידי רופא מומחה בגריאטריה, שיעשה את ההערכה במסגרת עבודתו במוסד ציבורי. הבדיקה ממומנת על ידי הביטוח הלאומי.

הבודק יעביר אל המוסד לביטוח לאומי את ממצאי הבדיקה הנרשמים על גבי טופס ייעודי, ועל בסיס טופס הבדיקה יחליט המוסד לביטוח לאומי אם לקבל התביעה על יסוד הניקוד שניתן.

ניתן להגיש ערר על ההחלטה לעניין מידת התלות שנקבע (הניקוד). את הערר יש להגיש לסניף המוסד לביטוח לאומי שבו טופלה התביעה, תוך 60 ימים מיום שנמסרה ההודעה על החלטת פקיד התביעות. יש לציין בערר אם מבוקש שהדיון יתקיים בנוכחות נציג התובע או התובע עצמו, או שהדיון יתקיים שלא בנוכחותו, ויסתמך על המסמכים שצורפו לערר בלבד. הוועדות לעררים מתכנסות בשלושה מוקדים (חיפה, רמלה ובאר שבע).

אם אושרה התביעה

הזכאים לגמלת סיעוד יכולים לבחור את השירותים הרצויים מתוך סל השירותים הקיים, טיפול בזקן בביתו, ביקור של הזקן במרכז יום, אספקת מוצריי ספיגה, משדר מצוקה ושירותי כביסה. ליתר פירוט ראו באתר המוסד לביטוח לאומי.

הזכאות לגמלת סיעוד אינה נקבעת לצמיתות. המוסד לביטוח לאומי רשאי לשוב ולבדוק את מצבו של המבוטח, את זכותו להמשיך לקבל גמלת סיעוד ואת שיעור הגמלה המגיעה לו.

המבוטח זכאי אף הוא להגיש תביעה להחמרת מצב, אם מצבו החמיר. במקרה כזה יישלח אל המבוטח בודק לביצוע הערכת תלות כמתואר לעיל.

במסגרת ניסוי שנעשה בחלק מסניפי הביטוח הלאומי (נהריה, טבריה, רמת גן, בני ברק, ירושלים, אשדוד, אשקלון, חולון ונתניה), יכול הזכאי לגמלת סיעוד, בתנאים מסוימים, לקבל את גמלת הסיעוד בכסף לחשבון הבנק שלו, ולהעסיק באופן בלעדי מטפל, ללא תיווך של חברת סיעוד; או להמשיך בהסדר הקיים, שבו גם חברת הסיעוד וגם מקבל הגמלה מעסיקים את המטפל.

ערעור על החלטת המוסד לביטוח לאומי

על החלטת המוסד לביטוח לאומי ניתן להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה. מומלץ כי ערעור זה יוגש באמצעות עורך דין ביטוח לאומי.

הגשת תביעה לגמלת סיעוד באמצעות עורך דין ביטוח לאומי, משפרת באופן משמעותי ביותר את סיכויי התביעה. כיום שכר טרחת עורך דין ביטוח לאומי קבוע בחוק הביטוח הלאומי.