פגיעה עבודה מוגדרת בחוק הביטוח הלאומי כתאונה הנגרמת לעובד תוך כדי ועקב עבודתו. כן נקבע, כי יראו כתאונת עבודה אף תאונה המתרחשת בדרך אל מקום העבודה וממנו. יש להגדרת תאונת עבודה הרחבות וחריגים נוספים, אשר יש לבדוק בכל מקרה לגופו של עניין.
פגיעה בעבודה אינה רק אירוע תאונתי. ישנה רשימה של מחלות מקצוע המוכרות בחוק הביטוח הלאומי כמחלות הנובעות כתוצאה מעיסוק מסוים. לדוגמה: פגיעה בשמיעה, צרידות, סרטן, מחלות עור ועוד. כמו כן גם פגיעה שהינה תוצאה של מיקרוטראומה עשויה להיות מוכרת כפגיעה בעבודה.
במקרה של פגיעה בעבודה, נפגע שהינו עובד שכיר זכאי לקבל מהמוסד לביטוח לאומי דמי פגיעה עבור 91 הימים ממחרת יום התאונה. עצמאי אינו זכאי לתשלום עבור 12 ימי אי-הכושר הראשונים.
דמי הפגיעה נועדו לפצות את הנפגע בגין הפסדי ההשתכרות שנגרמו לו לאחר התאונה ובעקבותיה. עובד אשר קיבל ימי מחלה (ימי אי-כושר) ולא ניצל אותם בפועל, אינו זכאי לתשלום מהביטוח הלאומי עבור ימים בהם עבד. אם עבד הנפגע באופן חלקי, יהיה זכאי לחלק יחסי של דמי הפגיעה, בהתאם להיקף העבודה, ובלבד שיהיה בידו אישור מחלה מתאים.
אם נותרה לנפגע נכות כתוצאה מן התאונה, זכאי הנפגע להגיש תביעה לגמלת נכות מעבודה. במקרה כזה תיקבע הנכות על ידי ועדה רפואית. בנוסף זכאי הנפגע לכיסוי הוצאות הריפוי, תרופות, הוצאות נסיעה לטיפולים רפואיים וכיו"ב.
דמי הפגיעה מחושבים לפי 75% משכרו של הנפגע. גם גמלת הנכות נגזרת משכרו של הנפגע, בהתאם לאחוזי הנכות שנקבעו. אם נקבעה נכות בשיעור שבין 9% ל-19% יקבל הנפגע מענק חד-פעמי. אם נקבעה נכות בשיעור גבוה מ-20%, יקבל הנפגע גמלה חודשית.
תביעה להכרה באירוע כפגיעה בעבודה יש להגיש באמצעות טופס תביעה (ניתן להגיש באופן מקוון באתר הביטוח הלאומי). לטופס התביעה יש לצרף פרטים על השתכרות, תיעוד רפואי, אישורים רפואיים ועוד.
תביעה לקביעת דרגת נכות מתאונה הינה נפרדת, וגם אותה יש להגיש באמצעות טופס ייעודי (ניתן להגיש באופן מקוון באתר הביטוח הלאומי), אליו יש לצרף תיעוד רפואי המעיד על הפגיעה הגופנית.
בוועדה הרפואית יש להציג את המצב הרפואי בצורה ברורה ולעמוד על דגשים הנוגעים להשפעה תפקודית של הליקוי הרפואי, ירידה בהשתכרות, שינוי בעיסוק ועוד. לנפגע עבודה הזכות להגיש ערעור לוועדה רפואית לעררים, שעליה ניתן לערער בשאלה משפטית בלבד לבית הדין לעבודה.
יתכן כי המבוטח יהיה זכאי לקצבת קצבת ניידות והטבות אחרות, בהתאם למצבו הרפואי, כגון קצבת שירותים מיוחדים וגמלת שיקום. במקרים מסוימים מדובר בתוספת נכבדה לקצבת הנכות.
במקרים מסוימים זכאים גם תלויים בנפגע עבודה לקבל גמלאות מהביטוח הלאומי (לדוגמה: ילד יתום, אלמן או אלמנה), וזאת בעקבות פטירת עובד כתוצאה מפגיעה בעבודה.
נפגע עבודה אשר נקבעה לו נכות בשיעור של 10% ומעלה זכאי לשיקום מקצועי.
נפגע עבודה בשיעור של 20% ומעלה עשוי להימצא זכאי לקבלת מענק חד-פעמי מהוון.
פנו רק אל עורך דין ביטוח לאומי לצורך הגשת התביעה לביטוח הלאומי. אופן הצגת העובדות בטפסים המוגשים למוסד לביטוח לאומי, משפיע על הליכים משפטיים נוספים עתידיים.
זכרו: רק עורך דין ביטוח לאומי מוסמך לייצג בוועדות רפואיות!
לא אחת קורה כי הביטוח הלאומי דוחה תביעה רק בשל פגם פרוצדוראלי, אך גם קורה כי תביעות נדחות בשל נימוקים משפטיים שגויים או בשל טעות בהצגת העובדות לביטוח הלאומי. כך, למשל, קורה כאשר המבוטח אינו מתלונן בפני הועדה הרפואית אודות ליקוי רפואי כלשהו ממנו הוא סובל, אף אם ציין זאת בטופס התביעה, ולפיכך יתכן כי תביעתו בעניין ליקוי זה תידחה. פעמים רבות מקבלים מבוטחים תמימים את הדחייה כמות שהיא ובכך מוותרים למעשה על זכויות סוציאליות חשובות ביותר.
הגשת תביעה לביטוח הלאומי באמצעות עורך דין משפרת באופן משמעותי ביותר את סיכויי התביעה.
חשוב לדעת כי כיום טרחת עורך דין ביטוח לאומי מוסדר בחוק הביטוח הלאומי.