פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה נועדו לסייע למבוטח במקרה בו כתוצאה ממחלה או תאונה, איבד המבוטח את כושר עבודתו.
במרבית הפוליסות זכאי המבוטח לתגמולי ביטוח כאשר איבד את כושרו לעבודה בשיעור של למעלה מ-75%, אך יש פוליסות בהן גם אובדן כושר עבודה חלקי בשיעור של למעלה מ-25% מזכה בתגמולי ביטוח.
ההגדרה הרווחת לאובדן כושר עבודה מוחלט קובעת כי אדם ייחשב במצב של אובדן כושר עבודה אם: "עקב מחלה או תאונה איבד 75% לפחות מכושר עבודתו לעסוק בעיסוק שבו עסק ערב התאונה או המחלה, וכן איבד 75% לפחות מכושר העבודה לעסוק בכל עיסוק סביר אחר התואם את השכלתו, הכשרתו וניסיונו". עם זאת חשוב להדגיש, כי המונח "אובדן כושר עבודה" הינו כללי ביותר, ואינו זהה בכל פוליסות הביטוח של חברות הביטוח השונות. לכן, בכל מקרה שבו נגרם מצב של אובדן כושר עבודה למבוטח פלוני, יש צורך בבדיקה מדוקדקת של פוליסת הביטוח שברשותו על מנת לבחון האם הוא עונה להגדרת אובדן כושר עבודה הקבועה בפוליסה.
קיימות פוליסות אובדן כושר עבודה אשר מיטיבות עם המבוטח, כיוון שהן מתייחסות לכושר העבודה במקצוע ספציפי. לעומתן ישנן פוליסות אשר מתייחסות ליכולת לעסוק בכל עבודה שהיא, הגדרה אשר מצמצת מאוד את סיכויי התביעה. הבדלים אלה עשויים להיראות בפני המבוטח כשינויים סמנטיים לחלוטין בעת עשיית הביטוח, אך בעת צרה הם עלולים להתברר כמהותיים ביותר.
כאשר המבוטח יוכיח כי הוא עונה להגדרה המופיעה בפוליסת הביטוח, יהיה זכאי לתגמולי ביטוח, כל עת שהוא מצוי במצב של אובדן כושר עבודה. על פי רוב, המבוטח יהיה פטור מהמשך תשלום הפרמיות כל עוד הוא מצוי במצב של אובדן כושר עבודה ("שחרור" מתשלום פרמיות).
המועד לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה אף הוא אינו קבוע ותלוי בתנאים הקבועים בפוליסה. במרבית הפוליסות קיימת תקופת המתנה של 3 חודשים מרגע אובדן כושר העבודה. ישנן פוליסות שבהן תקופת המתנה קצרה יותר, וישנן גם פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה שבהן "פרנצ'יזה" (שמשמעותה קיצור רטרואקטיבי של תקופת ההמתנה).
לסיכום, בכל מקרה של אובדן כושר עבודה יש צורך בקריאה מדוקדקת של פוליסת הביטוח על מנת ללמוד את תנאי הזכאות לתגמולי ביטוח ואת הזכויות המגיעות למבוטח על פי הפוליסה.
חשוב להגיש תביעת אובדן כושר עבודה כבר בפנייה הראשונה לחברת הביטוח, היות שקיימים תחומי ביטוח שבהם חשוב אופן הצגת העובדות למבטחת. בביטוחי אובדן כושר עבודה נכון הדבר למשל בנוגע לשאלה האם המבוטח כשיר לעבודה מבחינה אובייקטיבית (לאו דווקא מבחינת תחושותיו שלו).
פנו לעורך דין ביטוח מיד עם קבלת עמדת חברת הביטוח. אל תקבלו את תשובת חברת הביטוח ביחס לתביעה ככתבה וכלשונה, מבלי לוודא כי התשובה אכן עומדת בתנאי דיני הביטוח. לחברות הביטוח נימוקים רבים לאי-תשלום תגמולי ביטוח, ולא כולם עומדים בתנאי חוק חוזה הביטוח או בהנחיות המפקח על הביטוח. נפגעים רבים מקבלים את תשובת חברת הביטוח כמות שהיא, מבלי לבדוק את תוקפה החוקי, וכך קורה כי מבוטחים רבים מוותרים למעשה על זכויות המגיעות להם מכוח החוזה שרכשו. פעמים רבות גם קורה, כי מבוטחים מסכימים לפשרות שמציעות להם חברות הביטוח, הגם שאין כל צידוק או כל בסיס להצעות אלו.
פסקי דין
חוקים
מדריכים