פרק ו' – ביטוח תאונות

פרק ו': ביטוח נפגעי תאונות

הגדרות 

בפרק זה –

"מבוטח" – תושב ישראל שמלאו לו 18 שנים, וטרם הגיע לגיל הפרישה;

"תאונה" – אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיסית וכתוצאה ממנה לאבדן כושר התפקוד;

"אבדן כושר התפקוד" – לפי כללים ומבחנים שיקבע השר, באישור ועדת העבודה והרווחה, לכל המבוטחים או לסוגים מהם.

הזכות ותחומיה 

151. (א)מבוטח שאירעה לו תאונה, בין בישראל ובין בחוץ לארץ, יהיה זכאי לדמי תאונה בעד פרק הזמן שבו הוא נמצא בישראל ואבד לו כושר התפקוד, אם לא עסק למעשה בעבודה כלשהי.

(ב)  הזכות לדמי תאונה לפי סעיף זה מותנית בכך שהמבוטח נבדק בדיקה רפואית תוך 72 שעות משעת התאונה, ואם המוסד אישר שתוצאות התאונה יכול שנתגלו לראשונה לאחר 72 השעות האמורות – תוך שבועיים מיום התאונה.

דמי תאונה 

152. דמי תאונה ישולמו בעד תקופה שלא תעלה על 90 ימים רצופים החל ביום שלאחר יום התאונה, ובלבד שלא ישולמו בשנת כספים אחת בעד יותר מ- 90 ימים.

סייג 

153. (א)בעד שני הימים הראשונים שלאחר יום התאונה שבהם אבד למבוטח, שהוא עובד או עובד עצמאי, כושר התפקוד כתוצאה מתאונה, לא ישולמו דמי תאונה, אלא אם כן אבד לו כושר התפקוד כאמור 12 ימים לפחות בנוסף ליום התאונה.

(ב)  בעד 14 הימים הראשונים שלאחר יום התאונה שבהם אבד למבוטח, שאינו עובד ואינו עובד עצמאי, כושר התפקוד כתוצאה מהתאונה, לא ישולמו דמי תאונה.

שיעור דמי תאונה 

154. דמי תאונה ליום הם –

(1)  לגבי מי שהיה ביום התאונה עובד או עובד עצמאי – כשיעור דמי הפגיעה ליום שהיו משתלמים לו לפי פרק ה' אילו נפגע בעבודה, אך לא פחות מהשיעור הקבוע בפסקה (2); פסקה זו לא תחול על עובד לשעה בעבודה שאינה לצורך עסקו או משלח ידו של מעביד ועל עובד עצמאי אלא אם כן בעת התאונה היו רשומים במוסד כאמור בסעיף 77;

(2)  לגבי מבוטח שפסקה (1) אינה חלה עליו – סכום השווה ל-25% מהסכום הבסיסי.

כפל גמלאות 

155. מבוטח הזכאי לתשלום על פי כל חיקוק, למעט פקודת הנזיקין, הסכם קיבוצי כמשמעותו בסעיף 180 או הסדר קיבוצי אחר, תקנון של קופת גמל, חוזה עבודה או תקנון של קרן ביטוח או פנסיה, בעד תקופת אי- כושר לעבודה או לתפקוד מטעמי בריאות, לא יהיה זכאי לגמלה לפי פרק זה לגבי התקופה שבה הוא זכאי לתשלום כאמור.

פרקי זמן שאין משלמים בעדם 

156. על אף הוראות פרק זה, לא ישולמו דמי תאונה בעד פרק הזמן שמתקיימות במבוטח הוראות סעיף 92(א) וכן בעד פרקי זמן שבהם נמצא המבוטח –

(1)  במוסד לטיפול רפואי או סיעודי, שניתנים בו אכסון וכלכלה, שלא לצורך קבלת טיפול רפואי או סיעודי עקב התאונה;

(2)  בשירות בצבא הגנה לישראל;

(3)  במאסר.

מועד להגשת התביעה

157. על אף הוראות סעיף 296 תוגש תביעה לגמלה לפי פרק זה למוסד תוך 90 ימים מיום התאונה; ואולם המוסד יהיה רשאי, לפי שיקול דעתו, ליתן את הגמלה אם נתבעה אחרי המועד האמור בגלל סיבה שמנעה מהמבוטח הגשת התביעה במועד, ובלבד שהתביעה הוגשה תוך 90 ימים מהיום שחדלה להתקיים הסיבה האמורה.