כל אדם יכול במהלך חייו להפוך לאדם בעל צורך סיעודי. סטטיסטית, עולה הסיכוי ככל שעולה הגיל. עם זאת, לא רק קשישים עשויים להפוך לסיעודיים. כך, למשל, גם בעקבות תאונת דרכים, מחלה קשה או ניתוח, עשוי אדם להפוך לחולה סיעודי. גם ילדים עשויים להיחשב כסיעודיים, למשל בשל ליקוי התפתחותי, אוטיזם וכד'.

הביטוח הסיעודי הפרטי נועד להוסיף על הביטוח הסוציאלי הבסיסי ביותר שמעניקה המדינה באמצעות המוסד לביטוח לאומי.

מתי ייחשב אדם כסיעודי

על פי הגדרה שהוכתבה על ידי המפקח על הביטוח בשנת 2003, אדם יוגדר כבעל צורך סיעודי באחד משני המקרים הבאים:

הראשון, כאשר בעקבות מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות X מתוך 6 הפעולות הבאות (Activities of Daily Living – ADL):

לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ו/או לקום מכסא, כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים ו/או ממיטה.

להתלבש ולהתפשט: יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ו/או לפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו/או להרכיב חגורה רפואית ו/או גפה מלאכותית.

להתרחץ: יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.

לאכול ולשתות: יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.

לשלוט על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים ו/או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי-שליטה על סוגרים.

ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך היעזרות בקביים ו/או במקל ו/או בהליכון ו/או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע.

השני, כאשר מצבו הבריאותי ותפקודו ירודים עקב "תשישות נפש", אשר הוגדרה כ"פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות".

בחוזר המפקח על הביטוח נקבע, כי מקרה ביטוח הנובע ממצב של אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות, יזכה את המבוטח בלא פחות מ-50% מתגמול הביטוח החודשי. עוד נקבע, כי מקרה ביטוח הנובע ממצב של "תשישות נפש" יזכה את המבוטח ב-100% מתגמול הביטוח החודשי.

ישנן פוליסות ביטוח סיעוד רבות מאד בשוק. ההבדלים העיקריים בין פוליסות הביטוח הסיעודי השונות נוגעים למספר הפעולות הדרושות לצורך הכרה במצב סיעודי ומשך תקופת הזכאות. לדוגמה: בעוד שבפוליסה אחת ייקבע כי די בכך שהמבוטח אינו מבצע 2 מתוך 6 הפעולות הנ"ל על מנת שייחשב כסיעודי, פוליסה אחרת עשויה לדרוש אי-יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות ופוליסה נוספת תדרוש אי-ביצוע של 4 מתוך 6, או 3 מתוך 6 כאשר אחת מהן היא אי-שליטה על סוגרים. באשר למשך תקופת הזכאות קיימות פוליסות המקנות זכאות לתגמולי ביטוח לתקופה מוגבלת (בד"כ 6/5/3 שנים) ויש פוליסות שמקנות זכאות לכל החיים.

בדיקת חבות המבטח

על מנת לברר האם מבוטח נמצא במצב סיעודי, מסתמכות חברות הביטוח על בדיקת תיעוד (כגון מסמכים רפואיים, הערכות תלות של המוסד לביטוח לאומי, ועוד), ובמקרים רבים גם על בדיקת המבוטח עצמו, באמצעות אח/ות או רופא/ה.

בבדיקות המבוצעות על ידי נציג מטעם חברת הביטוח חשוב מאד כי יימצא במקום אדם נוסף אחד לפחות מטעם המבוטח. מעבר לכך כי זו זכות חוקית על פי חוק זכויות החולה, כדאי מאד שיימצאו זוגות עיניים ואוזניים של נוכחים נוספים בעת ביצוע הבדיקה. כבר ראינו מקרים שבהם הדו"ח הסופי אינו תואם בדיוק את המציאות, בלשון המעטה. כך, למשל, טענות לחוסר שיתוף פעולה מצד המבוטח, בעוד שהמצב לא היה כך. המבוטח זכאי גם שיהיה נוכח בבדיקה עורך דין או רופא מטעמו, ואנו ממליצים על כך בחום.

בבדיקה הרפואית נבחנת מסוגלות המבוטח לבצע את 6 פעולות היומיום הנ"ל, ובמידה וקיימת טענה למצב של תשישות נפש, ייבדק הדבר בין השאר באמצעות מבחנים לבדיקת דמנציה כגון מיני מנטל, אשר נועד לבדוק את מצבו הקוגניטיבי של המבוטח וכושרו האינטלקטואלי, מבחני זיכרון והתמצאות ועוד.

על פי חוק חוזה הביטוח, המבוטח חייב לשתף פעולה עם חברת הביטוח, אם ברצונו לקבל תגמולי ביטוח. כך, למשל, קובע סעיף 24(ב) לחוק, כי אם המבוטח עשה במתכוון דבר שהיה בו כדי למנוע מהמבטח את בירור חבותו או להכביד עליו, יש בכך כדי לפגוע בזכאות המבוטח לקבל תגמולי ביטוח מלאים או בכלל. סעיף 25 לחוק קובע, כי אם מניעת בירור החבות נעשה בכוונת מרמה, יהיה המבוטח פטור לחלוטין מתשלום תגמולי הביטוח. זו סנקציה מרחיקת לכת מבחינת המבוטח, אולם אין להתעלם ממנה.

דחיית תביעות

בדרך כלל נדחות תביעות ביטוח סיעודי בשל אחת או יותר מהסיבות הבאות:

אי-תשלום פרמיה, אשר הביא לביטול הפוליסה ללא ידיעת המבוטח – על פי חוק חוזה הביטוח, חייב המבוטח לשלם דמי ביטוח (פרמיה). אם לא שילם פרמיה – הביטוח אינו תקף. מנגד, חייבת חברת הביטוח להתריע בפני המבוטח במידה ואינו משלם את דמי הביטוח, בטרם יבוטל חוזה הביטוח. על כן, אם נדחתה התביעה בשל סיבה זו, יש לוודא כי ביטול פוליסת ביטוח הסיעוד היה כדין.

המבוטח אינו עונה להגדרת חולה סיעודיכקבוע בחוזה הביטוח – חוזה ביטוח הינו בראש ובראשונה חוזה, ובו הגדרות לפיהן נבחן האם המבוטח עונה להגדרת חולה סיעודי. פעמים רבות מסתמכות חברות הביטוח על "האותיות הקטנות" או על חריגים הקבועים בפוליסה. על כן, אם נדחתה התביעה בשל סיבה זו, יש לוודא כי נימוקה של המבטחת עולה בקנה אחד עם ההגדרות שבחוזה הביטוח, עם כללי פרשנות שנקבעו בפסיקה ועם הוראות הדין השונות הייחודיות לדיני הביטוח, ובהן הנחיות המפקח על הביטוח.

המבוטח הפר את חובת הגילוי– חוק חוזה הביטוח מטיל על המבוטח חובה למסור תשובות מלאות וכנות לשאלות המוצגות לו בשלב הצעת הביטוח. במידה וחברת הביטוח דרשה מהמבוטח לחתום על הצהרת בריאות בשלב הצעת הביטוח והמבוטח הסתיר מידע אודות עברו הרפואי, יכול הדבר לשמש עילה לחברות הביטוח לדחות התביעה. על כן, אם נדחתה התביעה בשל סיבה זו, יש לוודא כי בכלל הוצגו שאלות למבוטח בשלב הצעת הביטוח, וכי יש קשר בין המידע שלטענת המבטחת הוסתר לדחיית התביעה. ראוי לציין כי ביטוחי סיעוד רבים נרכשים במסגרת קולקטיבית, (לרוב באמצעות קופות החולים) ולעיתים כלל לא נדרשת הצהרת בריאות.

חוסר שיתוף פעולה– חוק חוזה הביטוח מחייב המבוטח לשתף פעולה עם חברת הביטוח, ובין השאר למסור לה מידע מלא ואף לעבור בדיקה רפואית על מנת לברר האם הוא עונה להגדרת "חולה סיעודי". אם המבוטח אינו משתף פעולה, יש בכך משום הכשלת בירור החבות של המבטח. אם נטענה טענה זו יש לברר נכונותה. כבר ראינו מצבים שבהם המבוטחים מרותקים למיטה, למשל בשל שבר באגן או בשל חולשה רבה, וחברות הביטוח טענו לחוסר שיתוף פעולה כיוון שהמבוטח סירב לרדת מהמיטה וסירב להדגים כיצד הוא הולך (בהתעלם מהעובדה כי לא היה מסוגל לעשות כן). מקרים נוספים שבהם נטען לחוסר שיתוף פעולה הינם אלה, שבהם לחברת הביטוח פשוט אין טענות אחרות, וכמוצא אחרון היא מטיחה במבוטח כי לא שיתף עמה פעולה. למרבה הפלא, ולצערנו, ישנם מבוטחים אשר "קונים" תירוצים אלה ומוותרים לחברת הביטוח, ובכך מוותרים על זכויותיהם ומנגד – מעשירים את קופת חברת הביטוח.

המבוטח כבר היה סיעודי כשהצטרף לביטוח- בהכרעה עקרונית שפרסם המפקח על הביטוח ביום 19.11.00 (מבוטחים בביטוח סיעודי המקבלים גמלת סיעוד מאת ביטוח לאומי) נאמר, כי מקום בו מבוטח עמד בתנאי חוק הביטוח הלאומי והוכר כזכאי לגמלת סיעוד בהתאם לחוק סיעוד, וזאת עוד טרם הצטרפותו לביטוח הסיעודי בחברת הביטוח, הרי שמכוח קל וחומר נופל הוא לכאורה לגדר התנאי המחריג את חבות חברת הביטוח. על כן, במקרה כזה פטורה לכאורה חברת הביטוח מחובתה לשלם למבוטח תגמולי ביטוח. עם זאת, גם אם דחתה חברת הביטוח תביעה בנימוק זה, יש לבדוק לעומק את המצב העובדתי שהיה בעת ההצטרפות לביטוח, ומומלץ שלא לקבל את דחיית התביעה ככתבה וכלשונה.

התיישנות תביעות

חשוב להגיש התביעה בתוך המועד הקבוע בחוק על מנת שזכויותיכם לא יתיישנו. על פי חוק חוזה הביטוח, תביעה לתשלום תגמולי ביטוח מתיישנת כעבור 3 שנים בלבד ממועד קרות מקרה הביטוח. במקרה של ביטוח סיעוד מתחיל מרוץ ההתיישנות ביום בו הפך המבוטח לחולה סיעודי. זוהי עילה המתחדשת מדי חודש (להבדיל מפוליסה שבה מוקנית זכאות לתגמולי ביטוח באופן חד-פעמי). דהינו, מדי חודש זכאית חברת הביטוח לבדוק האם המבוטח עדיין במצב סיעודי.

מרוץ ההתיישנות מופסק אך ורק על ידי הגשת תביעה לבית המשפט, או קבלת הסכמה מפורשת וכתובה של המבטח, על הארכת תקופת ההתיישנות. לכן, אין די בהגשת תביעה או דרישה לחברת הביטוח כדי להאריך את תקופת ההתיישנות. חשוב מאוד לפעול בהקדם למימוש הזכויות מול חברת הביטוח, בטרם תתיישן התביעה.

עורך דין ביטוח סיעוד

תביעת ביטוח אינה תביעה פשוטה כלל. עורך דין ביטוח סיעוד הינו בעל הידע והכלים הדרושים לצורך ניהול תביעת ביטוח, החל מהיכרות עם דיני הביטוח בישראל, לרבות המשמעות של הוראות המפקח על הביטוח והשפעתן על דיני הביטוח; כללים שנקבעו בפסיקה לצורך פרשנות פוליסות ביטוח, במיוחד פוליסות ביטוח בעלות הוראות שלהן יש יותר מפרשנות אחת; ועד לאופן ניהול התביעה בבית המשפט על כל המשתמע מכך, הן מבחינת דינים ייחודיים לתחום דיני הביטוח והן מבחינת כללי סדר הדין האזרחי. כך, למשל, בכל הנוגע לבחירת סוג ההליך – האם בסדר דין רגיל, מהיר או מקוצר, הסעדים שיש לתבוע בתביעת ביטוח סיעוד, אילו מסמכים יש לצרף לכתב התביעה וכיו"ב.

עורך דין ביטוח סיעוד יידע להעריך את סיכויי התביעה כבר בתום פגישת ייעוץ קצרה.

חשוב לדעת, כי כאשר תביעה משפטית מתקבלת, חברת הביטוח מחויבת על פי רוב לשלם לא רק את תגמולי הביטוח להם התחייבה לפי פוליסה, אלא גם את הוצאות המשפט של התובע, ובכלל זה את שכר טרחת עורך דינו.

פנו לייעוץ משפטי מיד לאחר קבלת עמדת חברת הביטוח ביחס לתביעה, במיוחד כאשר התביעה נדחית, כולה או חלקה. לחברות הביטוח נימוקים רבים לאי-תשלום תגמולי ביטוח. לא כל הנימוקים עומדים בתנאי החוק או הפוליסה, או בהנחיות המפקח על הביטוח. מבוטחים רבים מאמינים לחברות הביטוח ומוותרים על הזכויות המגיעות להם. מבוטחים אחרים מנהלים ויכוחים ו"ערעורים" עקרים עם חברות הביטוח, אשר ברוב המקרים, מעבר לבזבוז הזמן המוקדש לבירור ה"ערעור", רק מסבים נזקים למבוטחים כאשר הם נאלצים בסופו של דבר להגיש תביעה לבית המשפט.