תביעת ביטוח נראית בעיני רבים כעניין פשוט. בסה"כ צריך למלא טופס תביעה, לצרף כמה מסמכים ולהגיש לחברת הביטוח והפיצוי כבר יגיע. מבוטחים רבים פועלים בתום לב ומגישים תביעה בעצמם או באמצעות סוכן ביטוח, ולאחר זמן מה מקבלים מכתב מחברת הביטוח שבו דוחה המבטחת את התביעה בטענות כאלו ואחרות. לעיתים דוחות חברות הביטוח תביעות בטענות שכל מטרתן להתחמק מתשלום תגמולי הביטוח המגיעים למבוטח, אף במקרים שבהם התביעה מוצדקת ודינה להתקבל. במקרים אחרים נמצא, כי על אף שהמבוטח לא נקט בכל האמצעים שנדרש על ידי חברת הביטוח, הוא עדיין זכאי לקבל תגמולי ביטוח, מכוח הוראות חוק שלא ניתן להתנות עליהן. הכרת דיני הביטוח חיונית, על אחת כמה וכמה כאשר נדחית התביעה.
בפוליסות ביטוח חיים (ריסק, נכות, מחלות וכיו"ב) ניתן בדרך כלל למצוא טענות כגון "אי-גילוי", שמשמעותה כי בעת שהתקבל לביטוח, הסתיר המבוטח פרטים ומידע אודות מצבו הרפואי, שאילו היתה חברת הביטוח מודעת להם, לא היתה מקבלת את המבוטח לביטוח.
טענה נוספת שעולה תכופות היא, כי בעת קרות מקרה הביטוח, הפוליסה לא היתה בתוקף, למשל מחמת אי-תשלום פרמיות או מחמת העובדה שהמבוטח ביקש בשלב כלשהו לבטל את הפוליסה.
ישנם גם מקרים רבים שבהם חברות הביטוח אינן דוחות על הסף את תביעת המבוטח, אלא מתחילות בבירור טענות המבוטח ורק לאחר מכן דוחות התביעה.
כך, למשל, בביטוחי אובדן כושר עבודה, עשויה חברת הביטוח לאפשר למבוטח להיבדק על ידי מומחה מטעמה כדי שיעריך אם המבוטח מצוי במצב של אובדן כושר עבודה. במרבית המקרים, חוות דעתו של המומחה מטעם חברת הביטוח, מחמירה מאוד עם המבוטח, וקובעת כי המבוטח איננו עונה להגדרה המופיעה בפוליסה, או שהיא קובעת כי המבוטח מצוי באובדן כושר עבודה לתקופה קצרה מאוד, או שהמומחה הרפואי קובע כי המבוטח יכול לעבוד בתחומי עיסוק שאינם קשורים בהכרח לעיסוקו של המבוטח.
בביטוחי רכב ישנם מקרים רבים בהם חברת הביטוח מוכנה לשלם תגמולי ביטוח אך טוענת כי זכותה להפחית מתגמולים אלה בגלל מצב קודם של הרכב או בגלל "אשם תורם" בגרימת הנזק. במקרים אלה יש לבחון לעומק את טענות חברת הביטוח. לא אחת נפסק, כי חברת הביטוח בעצמה לא פעלה כנדרש בהנחיות המפקח על הביטוח עוד בשלב הצעת הביטוח, ולפיכך לא היתה לה מלכתחילה כל זכות להפחית מערך הרכב. במקרים אחרים נקבע כי טענות המבטחות אינן עומדות בתנאי חוק חוזה הביטוח, למשל בשל אי-הבלטת סייגים לחבות בפוליסת הביטוח באופן אשר שולל הסתמכות על סייגים כאלה.
כמובן שישנן טענות רבות אחרות הנטענות על ידי חברות הביטוח, ולפיכך מומלץ בכל מקרה להיוועץ עם עורך דין ביטוח, על מנת לבדוק את נכונות טענות הדחייה של חברת הביטוח.
מבוטחים רבים מאמינים לחברות הביטוח, גם כאשר מדובר בטענות מופרכות, פשוט מתוך חוסר ידע. לעיתים חברת הביטוח מודעת לחולשת טענותיה ולפיכך מציעה "לפנים משורת הדין" או "כמחווה של רצון טוב" לשלם סכום מסוים בתמורה לחתימה על כתב ויתור, לפיו אין ולא יהיו למבוטח או למוטב לעולם כל טענות כנגד חברת הביטוח. המבוטח מאמין לחברת הביטוח או מודה על טוב ליבה, ומסכים לקבל פיצוי מופחת ובכך נפגעות זכויותיו ומנגד – חברת הביטוח מתעשרת על חשבונו.
כדי לא ליפול במלכודות של חברות הביטוח, מומלץ לפנות אל עורך דין ביטוח מיד לאחר קבלת עמדת חברת הביטוח (גם אם מוכנה לשלם חלק מתגמולי הביטוח), על מנת לעמוד על טיב הטענות ולבדוק את הזכאות האמיתית.
חשוב לזכור כי חברות הביטוח הן גופים עסקיים פרטיים, ויש להן אינטרס עסקי ברור – להרוויח כמה שיותר כסף. חברות הביטוח מרוויחות יותר כסף כאשר הן אינן משלמות תגמולי ביטוח למבוטחים. על כן אסור למבוטח לקבל את עמדת חברת הביטוח ככתבה וכלשונה. הניסיון מלמד, כי במקרים רבים מאד נדחו תביעות באופן מלא או חלקי, ללא שום הצדקה. כך, למשל, בפסיקה נדונו במקרים רבים שבהם חברות ביטוח ניכו סכומים מתגמולי ביטוח ששילמו למבוטחים בגין "רשלנות תורמת" או "מצב קודם". חשוב להדגיש כי במקרים רבים מתברר שלניכויים אלה לא היה כל בסיס חוקי ומדובר בלא פחות מ"שיטת מצליח".
אין לוותר לחברות הביטוח וחובה לעמוד על כל הזכויות המגיעות לכם כמבוטחים או מוטבים. מבוטחים רבים מוותרים ולא מתעקשים מול חברת הביטוח שדחתה תביעתם, ועקב כך נגרמים להם נזקים והפסדים.
חשוב להתייעץ עם עורך דין ביטוח מיד עם קבלת עמדת חברת הביטוח, ולא לקבל את תשובת חברת הביטוח ביחס לתביעת ביטוח ככתבה וכלשונה, מבלי לוודא כי התשובה אכן עומדת בתנאי דיני הביטוח. לחברות הביטוח נימוקים רבים לאי-תשלום תגמולי ביטוח, ולא כולם עומדים בתנאי חוק חוזה הביטוח או בהנחיות המפקח על הביטוח. מבוטחים רבים מקבלים את תשובת חברת הביטוח כמות שהיא, מבלי לבדוק את תוקפה החוקי, וכך קורה כי מבוטחים רבים מוותרים למעשה על זכויות המגיעות להם מכוח החוזה שרכשו. פעמים רבות גם קורה, כי מבוטחים מסכימים לפשרות שמציעות להם חברות הביטוח, הגם שאין כל צידוק או כל בסיס להצעות אלו.
פסקי דין
חוקים
מאמרים